Intervención del Dr. Francisco Martín, adjunto de Gastroenterología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y Endoscopista del Hospital HM Modelo.
El objetivo de este tercer blogpost de la serie de Técnicas de Electrocirugía, es presentar una aplicación más práctica de lo que es una sala de Endoscopias.
El conocimiento de los principios básicos de las guías de la sociedad europea de endoscopia es esencial para el uso seguro de la misma.
La electrodiatermia se usa en la mayoría de los procedimientos endoscópicos.
Pero en realidad eso no está sucediendo o ésta es la sensación que tengo, cuando hablamos de la importancia que tiene un bisturí en la sala de endoscopias.
Históricamente el bisturí era un aparato que estaba en una esquina, que la enfermera (que sabía muchísimo) enchufaba cuando teníamos un pólipo, nosotros pisábamos el pedal y listo.
Hoy en día tenemos que avanzar y ser conscientes, transmitirlo a la gente y a compañeros, es un tema muy importante.
Un porcentaje enorme de las complicaciones que hemos tenido y vamos a tener en nuestro trabajo, van a estar directamente vinculadas con el bisturí.
No necesariamente tienen que ser catástrofes, no tienen que ser perforaciones enormes, pero a veces pequeños sangrados que nos hacen que las técnicas sean más complejas, incluso hay algún trabajo que dice que si tienes algún sangrado en un procedimiento cuando estás haciendo una mucosectomía, el riesgo es mayor, o cuando estás haciendo una disección el hecho de que el campo se te llene de sangre, dificulta ver correctamente los planos y saber por donde cortas.
Aunque no sean complicaciones catastróficas el hecho de tener un manejo fluido del bisturí, un conocimiento del comportamiento del bisturí y cómo reacciona con los tejidos y con los accesorios, nos va a reducir el número de complicaciones, sobre todo en nuestros pacientes.
Además nos va a permitir jugar en otra liga, ¿en qué sentido?, pues que va a hacer que nuestro trabajo lo realicemos más rápido, de forma más eficiente, más solvente, pero además si tienes un buen conocimiento de todo lo que son los bisturíes y de todo este tipo de técnicas, basados en principios fundamentales que te van a dar acceso no solo a una sola marca de bisturíes sino a todas las demás.
Te va a permitir con un poco de experiencia entrar en técnicas de resección avanzada si es lo que quieres.
Trabajamos en entornos sumamente variables, se podría decir que hasta hostiles, ¿por qué? Porque nos cambian de entornos, nos cambian de salas, los materiales con los que trabajamos son diferentes.
Aunque tengamos bisturíes de las mismas marcas, los propios modelos en las mismas marcas varían, las potencias de entrada, las potencias de salida, esto nos da un montón de variabilidad.
Además tenemos el tema de enfermería, ahora con las super especialidades tenemos mayor especialidad, pero hubo una temporada en que los enfermeros, por lo menos en nuestro entorno, nos los cambiaban con mucha frecuencia, y al final un equipo, es un equipo, y la calidad del equipo la da la persona que tiene menos formación, por eso es importante que todas y cada una de las personas que formamos parte de ese equipo, sepamos cuanto más mejor.
Aquí no hay competiciones posibles, aquí lo que hay que hacer es intentar ayudarnos los unos a los otros, para que a partir de ahí consigamos tener mayor resultado.
Cada vez se nos exige trabajar en lesiones más complejas y además, lesiones muy complejas en pacientes muy complicados, estamos hablando de pacientes que tienen mucha edad, pacientes que tienen intestinos muchas veces operados, pacientes muy complejos con los que necesitamos hilar muy fino.
De ahí que el conocimiento de las fuentes de electrocirugía y los principios básicos sean muy importantes.
La Sedación
El mundo de la endoscopia ha cambiado radicalmente en los últimos 30 años y eso es muy fácil de ver.
La introducción de la sedación, que prácticamente todos lo tenemos como un estándar que nos permite trabajar con más tranquilidad y abordar lesiones más complejas.
El Uso del CO2
Los primeros artículos relevantes del CO2 publicados en el año 2012-2013, han hecho que el CO2 vaya siendo un estándar en la endoscopia, desde luego mi recomendación es que cualquier endoscopia terapéutica tiene necesariamente que hacerse con CO2.
Si tienes una complicación con CO2 se puede resolver bien, si tienes una complicación con aire, tenéis un problema, desde mi punto de vista.
Las ESU
Con respecto a las fuentes de electrocirugía, vamos a explicar cómo han avanzado.
Esta es una fuente de electrocirugía con la que yo trabajé muy al principio de mi experiencia profesional. Fundamentalmente tenía 2 potenciómetros que se aprecian en la imagen, donde regulabas la salida de potencia del bisturí, es decir le decías, dame 150 vatios y te daba 150 vatios de corte y de coagulación, y tenía poquito más.
Sin embargo lo que tenemos ahora son fuentes que nos van a permitir introducir muchos pequeños detalles, cambios muy sutiles que nos van a permitir realizar técnicas que de otra manera no serían de ninguna manera posible.
Podemos cortar pan con un cuchillos de pan, pero si queremos hacer sushi, no lo podemos hacer con un cuchillo de pan, se nos exige prácticamente que todos los días hagamos sushi y de ahí que tengamos que conocer bien todas las fuentes.
Vamos a ver infinidad de tipos de corte y coagulación, aunque al final de la primera sesión hablamos que la diferencia entre corte y coagulación es una línea muy sutil.
Ejemplos de Tipos de Corte
Ejemplos de Tipos de Coagulación
Hay compañeros que las polipectomías las hacen con coagulación forzada porque tienen experiencia en hacerlas así y les ha ido muy bien, lo que es importante es saber lo que haces, cómo lo haces y por qué lo haces y a partir de ahí aplicar un criterio basado en tus conocimientos.
Los cambios más relevantes con respecto a las fuentes de electrocirugía
- Conseguir controlar el electrodo neutro por medio de un chip que sea capaz de saber cuanta energía entra por una de las placas, si la diferencia entre una placa y la otra, supone un riesgo de calentamiento de uno de los laterales, la fuente automáticamente se corta.
- Para mí algo que ha sido un cambio pivotal que nos ha metido en otra era con respecto a los electrobisturíes, es el control por chip, significa básicamente que un bisturí esté controlado por chip; el concepto, que para mí es clave con respecto a la electrocirugía, es la REPRODUCTIVILIDAD.
Estas fuentes analizan el tejido que tenemos en el electrodo activo que sería el que estemos utilizando y ajusta la potencia de salida en función de lo que nosotros queramos hacer, ya sea corte o coagulación, para que consigamos el efecto que previamente hemos colocado en la consola.
Las acciones a realizar son:
- Valoras la elección
- Configuras la consola
- A partir de aquí, dejas que el bisturí haga su trabajo
Nos cambia la manera de pensar con este tipo de bisturíes, lo que tenemos que hacer es la colonoscopia técnicamente bien hecha.
Cuando tenemos un pólipo no hay que pensar en cortarlo, sino en cómo resolveremos las complicaciones que pueden suceder si las tenemos y ahí hay que ser mucho más preciso.
Ver que tenemos colocado el pólipo en el sitio correcto, con respecto a la salida del instrumento de trabajo, mi recomendación es que siempre que podáis lo coloquéis en posición antigravitatoria porque siempre que hay un sangrado, si la posición es antigravitatoria el sangrado va a ser fácil cortarlo.
Forma de actuación frente a un Pólipo
- Valorar el pólipo
- Valorar el problema que nos puede generar: sangrado o perforación
- ¿Qué factores influyen con un pólipo para sangrar?: fundamentalmente la morfología y el tamaño
- Las comorbilidades del paciente y la morfología es importante, porque sabes que los pólipos planos tienen una base más amplia y más riesgo de que puedan perforar.
Localización de los pólipos
Muy importante la localización, en esta gráfica está todo hecho a escala.
Tenemos 3 agujas, una de de 25, otras es de 23 y otra es de 19, lo que veis en el gráfico son milímetros reales y las láminas de histología también están en milímetros reales.
Esto es para que seáis conscientes de la diferencia de grosor que tenemos, entre trabajar por ejemplo en un colón derecho y trabajar en un sigma o un recto.
Cuando ejecutamos una coagulación lo que hacemos es una desnaturalización irreversible de las proteínas del tejido, eso significa que nosotros estamos viendo que el tejido está ahí, pero en unas horas ese tejido se va a deshacer y puede ser que no tengamos una perforación en ese momento, pero sí la vamos a tener a posteriori, si la superficie donde estamos trabajando es muy fina, como puede ser un colon derecho, por eso hay que valorar muy bien cuanta coagulación damos.
Valorar muy bien cual es el riesgo del pólipo, saber dónde estamos trabajando y a partir de allí dar la mayor cantidad de coagulación posible que sea seguro para evitar que tengamos un sangrado.
Aquí hay 2 puntos que quiero tratar específicamente:
Con ERBE, cuando hablamos de EFECTO vamos a hablar siempre de COAGULACIÓN ya sea pisando el pedal amarillo o el pedal azul.
Fijaos que el bisturí tiene 2 colores, uno se activa con el pedal amarillo, el otro se activa con el pedal azul, en este caso el 3.5 y el 5 son efectos, el 3.5 sería la coagulación que tenemos dentro del corte y el 5 sería la coagulación que tenemos dentro de la coagulación.
En este caso que sería una coagulación soft, el 4 que es el efecto, sería la cantidad de coagulación que estamos dando, es decir la potencia de esta coagulación.
y aquí se ve claramente, fijaos que tenemos la parte amarilla y la parte azul, en las dos vais a ver que pone EFECTO.
Cuando yo empecé a trabajar pensé que ese efecto es el efecto de corte, cuanto más efecto ponías más corte tenías y no es así, es un error.
Ese 3 quiere decir cuanta coagulación ponemos dentro del ENDOCU, si queremos que corte más, tenemos que bajar el EFECTO, es decir, la coagulación al mínimo posible o ampliar esos intervalos, hacer intervalos más largos e intervalos entre cortes más cortos para que el tejido no se enfríe.
El mismo caso sucede cuando nos vamos a coagulación, aquí si que no hay lugar a duda porque lo que queremos es la coagulación, lo que estamos haciendo es aumentando la potencia del generador y por tanto tenemos más coagulación.
Segundo punto que es muy importante, aunque tenemos un bisturí y dos pedales, en realidad funcionan como 2 bisturíes diferentes.
Cuando pisas el pedal amarillo solamente activas la parte amarilla del bisturí, y cuando pisas el pedal azul, solamente activas la parte azul, funcionan como 2 bisturíes completamente diferentes.
En algún caso he visto compañeros que configuraban el corte y en la acumulación tocaban el lado derecho del bisturí (quiero un corte con mucha coagulación), entonces pisaban el pedal amarillo pero tocaban la zona azul del bisturí, eso es un error.
Si vas a coagular, se coagula con el pedal derecho y aplicaremos los parámetros que están en el lado derecho del bisturí y si vais a cortar pisamos en el pedal izquierdo y activaremos los parámetros izquierdos, donde regularemos corte y coagulación.
Es cierto que haciendo una polipectomía podemos tener un sangrado y necesitar de coagulación, en ese caso pisaremos el pedal azul que aplicará los parámetros que tengamos preseleccionados del lado azul del bisturí.
Si somos capaces de entender estos conceptos y entender bien cómo funciona el Endocut, tenemos un porcentaje enorme de un funcionamiento seguro y garantizado del bisturí.
EN RESUMEN hemos hablado de:
1.- Principios básicos en electrocirugía
- Su relevancia
- Relevancia ESU
- Conceptos básicos de funcionamiento de ESU
2.- Las corrientes moduladas/fraccionadas
- ENDOCUT Q
- ENDOCUT I
3.- El correcto conocimiento y manejo
Para manejar y resolver el 90% del trabajo de una unidad de endoscopia
- ENDOCUT
- FORCED COAG y SOFT COAG
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